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ACUERDO DE CONSENTIMIENTO FUNDAMENTADO
(INSERTE EL NOMBRE DEL CONSULTORIO)
Yo, el suscrito, vi el video sobre el acuerdo de consentimiento fundamentado relacionado con el procedimiento que se me va a realizar el día de hoy. Entiendo la explicación de los riesgos proporcionada tanto por este video y en respuesta a las preguntas que me pidieron que formulara. Se me han explicado las alternativas a este procedimiento, pero decido que se me dé ahora el tratamiento, de acuerdo con mi plan de tratamiento.
Además, acepto que cualquier disputa sobre lo razonable o el cálculo de las cuotas, o cualquier reclamación por actos u omisiones negligentes o intencionales en el suministro de los servicios profesionales, ya sea en este caso específico o en cualquier otro tratamiento brindado por el personal de este consultorio, se someterá a arbitraje obligatorio a American Arbitration Association, National Futures Association o internet-ARBitration. Tanto los médicos como el paciente entienden que al aceptar presentar todas las reclamaciones o alegaciones que, ya sea el paciente o el médico, pueda tener en contra del otro, que surjan de este acuerdo, el paciente y los médicos han renunciado a su derecho a un proceso ante un jurado o ante un juez.
Procedimiento _________________________Cuenta N.°___________________
Nombre impreso ______________________________________Fecha__________
Firma ____________________________________________________
Firma _____________________________________________________
(Padre o tutor legal de pacientes menores de 18 años)
Testigo ______________________________________Fecha___________
Hello,
I’m Dr. Duane Schmidt. Over the last 30 years I’ve grown my dental practice in Cedar Rapids, Iowa (Gentle Dental) into one of the largest in the world. With 34 chairs, a dozen hygienists, 55 employees and up to 300 patients per day.
To facilitate the enormity of
conveying important information to our patients prior to a particular
procedure, we developed a series of videos that manage expectations,
explain the procedure with examples and convey the potential risks
involved. Patients then sign and date an Informed Consent confirming they saw the video and understood its content. Because most people absorb information better in this format, rather than pages of ten point type, key guidance actually occurs.
In the end, it’s a Win-Win situation; our patients are better informed and the dentist has reduced the risk of legal complications.
©2009 Pre/Op/Ed. Disclaimer